메디칼타임즈=문성호 기자의학계의 끊임없는 요구에도 오랜 시간 보류돼 왔던 SGLT-2 억제제 병용요법이 건강보험 급여권에 들어선 지 1년이 지났다.그 사이 당뇨병을 필두로 한 치료제 시장은 개편이 가속화되고 있다. SGLT-2 억제제 계열 복제의약품(제네릭) 등장 속에서 오리지널 의약품마저 일부는 국내시장 철수가 확정되면서 처방시장의 혼란은 계속되고 있다.다만, 이 과정에서 일부 오리지널 의약품은 자체적인 임상적 강점을 내세워 시장 개편 속 존재감을 더 키우고 있어 주목된다.급여기준 개편 1년, 영역 확장 '현재 진행형'30일 제약업계에 따르면, 지난해 4월 당뇨병 치료제의 병용급여 인정 기준이 완화돼 임상현장에 적용 중이다. SGLT-2 억제제 성분을 특정하지 않고 다양한 약제 조합이 가능해졌다는 점이 핵심이다.아스트라제네카와 HK이노엔은 포시가 국내 철수 추진 속에서 일선 내과 병의원에 해당 상황을 설명하는 공문을 배포한 바 있다.이 과정에서 주목받은 것은 다파글리플로진 성분 오리지널 품목인 포시가다. 급여 기준 개편과 함께 포시가 특허 만료에 따른 제네릭이 대거 처방시장에 진입하면서 SGLT-2 억제제 시장의 재편이 불가피할 것으로 여겨졌기 때문이다.1년이 지난 현재 '다파글리플로진' 시장은 혼란 그 자체자다.포시가를 보유한 아스트라제네카가 국내시장 철수를 선언하면서 SGLT-2 억제제 계열 치료제 시장의 개편이 가속화됐기 때문이다. 국내 제약사 대부분이 다파글리플로진 성분 제네릭 품목을 소유했다고 봐도 무방한 상황이다.이 과정에서 주목받은 것은 HK이노엔이다. 지난해 하반기부터 포시가와 함께 메트포르민 복합제 직듀오 및 시다프비아(다파글리플로진+시타글립틴)까지 국내 영업‧마케팅을 맡았기 때문.기존 백신시장에서의 입지를 포기하는 대신 만성질환 영역에 집중하기로 한 HK이노엔 입장에서는 다파글리플로진 시장에서의 결과가 중요할 수밖에 없는 상황이 조성된 것.여기에 추가로 HK이노엔은 포시가의 임상자료를 활용, 자사 다파글리플로진 제네릭 '다파엔'의 만성심부전 및 만성신장병까지 적응증을 추가했다 경쟁 국내사 제네릭과 달리 포시가 계약 만료 후에도 심부전, 신장병 적응증에 있어 우위를 확보한 셈이다.  참고로 의약품 조사기관 유비스트에 따르면, 포시가의 매출액은 지난해 555억원을 기록한 후 올해 1분기 113억원을 기록했다. 지난해 같은 1분기(141억원)과 비교하면 22%로 감소한 결과다.직듀오 역시 지난해 472억원의 매출을 기록했지만 올해 1분기만 보면 하향세가 역력하다. 지난해 1분기(122억원)과 비교하면 13% 감소한 106억원의 매출액을 국내 시장에서 거둔 것으로 나타났다.지난해 10월 국내 출시된 시다프비아 역시 올해 1분기까지 총 5억원의 매출에 머문 상태다. HK이노엔의 다파글리플로진 성분 제네릭 시리즈인 다파엔‧다파엔듀오의 매출액은 6억원에 불과하다.익명을 요구한 서울의 A대학병원 내분비내과 교수는 "사실 포시가 철수 자체가 당뇨병 치료제 시장에서 가져오는 충격이 적지 않았다"며 "이는 내분비뿐만 아니라 심장과 신장내과에서도 마찬가지다. 오리지널 치료제서로서의 지위가 있었는데 철수가 현실화되면서 임상현장에서 처방 변화가 올해부터 본격적으로 이뤄지고 있다는 뜻"이라고 평가했다.지난해 4월 당뇨병 병용 급여기준 확대 시점과 맞물리면서 SGLT-2 억제제 계열 오리지널 치료제들의 매출 변화가 올해 1분기 들어 본격화되고 있다.'엠파글리플로진' 시장 주도권 확보다파글리플로진 시장의 혼란이 계속된 가운데 주목받는 것은 SGLT-2 억제제 계열 오리지널로서 경쟁하는 엠파글리플로진 성분 치료제다. 베링거인겔하임과 릴리의 '자디앙'이 그것이다. 동시에 리나글리틴 복합제인 '에스글리토' 역시 시장에서의 입지가 더 커진 형국이다.실제로 자디앙은 지난해 병용 급여확대 시기인 4월부터 SGLT-2 억제제 단일제 시장 1위에 올라 계속유지 중이다. 또한 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 복합제인 에스글리토는다른 복합제 대비 한발 늦게 시장에 뛰어 들었음에도 지난해 3분기부터 매출이 늘어나고 있다.유비스트에 따르면, 자디앙의 지난해 매출액은 포시가보다 많은 581억원을 기록했다. 올해 1분기 역시 상승세를 이어가며 지난해 1분기(139억원)보다 10% 늘어난 153억원을 국내 처방시장에서 거둬 들였다.여기에 에스글리토는 지난해 하반기 출시, 반년 동안 26억원의 매출을 기록했다. 주목되는 점은 올해 1분기에 지난해 반년동안 거둔 26억원을 국내 시장에서 올리면서 한 해 100억원의 매출액을 기대케 했다.임상현장에서는 엠파글리플로진 성분 약물의 강세를 두고서 오리지널 약제가 가진 임상적 근거와 함께 전반적인 치료제 시장의 변화가 역할을 했다는 평가다.자디앙은 임상연구를 통해 2형 당뇨병 환자에서 SGLT-2 억제제 최초로 심혈관 질환 위험 및신장 질환 위험감소를 확인하며 혈당조절뿐 아니라 심장·신장 통합관리가 가능한 약제로 자리 잡았다.왼쪽부터 베링거인겔하임, 릴리의 자디앙과 에스글리토 제품사진이다. 당뇨병 급여기준 확대와 경쟁 오리지널 치료제 철수가 맞물리면서 해당 시장에서의 지위가 높아진 형국이다.더욱이 자디앙은 만성 심부전 환자 중 박출률 감소 만성 심부전에서의 급여와 만성 신장병 적응증 확대가 이뤄지면서 전방위적으로 처방이 더욱 확대될 것으로 예상되고 있다.에스글리토의 경우 합병증 관리 혜택을 가진 자디앙과 장기적인 심장·신장 안전성을 확인한 DPP-4 억제제 트라젠타(리나글립틴)의 오리지널 복합제 라는 이점으로 단기간에 해당 복합제 시장 1위를 점유 할 수 있었던 것으로 분석된다.  대한내과의사회 곽경근 부회장(서울내과)은 "포시가는 국내 철수가 확정된 상황에서 앞으로 처방이 늘어나긴 힘들 것 같다. HK이노엔이 다파글리플로진의 당뇨병 이외 적응증을 확보했기 때문에 점진적으로 활용도가 늘어날 거 같다"며 "향후 영업‧마케팅을 통해 치료제 스위칭을 유도하지 않겠나"라고 예상했다.그는 "장기적으로 포시가 철수과정이 마무리된다면 다파엔과 자디앙과 오지지널 치료제로서의 임상적 근거를 비교해야 할 수밖에 없다"며 "공신력이 임상현장에서 치료제 선택의 기준이 될 것 같다"고 평가했다.서울아산병원 이우제 교수(내분비내과)는 "제2형 당뇨병 환자 관리에 있어 심혈관 질환과 만성신장병 등 심장·신장 관리의 중요성이 계속해서 강조되고 있어 실제 임상현장에서도 이러한 심장·신장에 대해 명확한 의학적 근거가 있고 적응증을 획득한 오리지널 치료제에 대한 고려가 많아지는 것 같다"며 "근거 중심의 SGLT-2 억제제 치료는 앞으로도 계속 주목받을 것"이라고 전망했다.

메디칼타임즈=문성호 기자보령이 지난 달 28일 식품의약품안전처로부터 세계 최초 조합의 당뇨복합제인 '트루버디'에 대한 품목허가를 획득했다고 5일 밝혔다. 보령 종로구 본사 전경.트루버디는 SGLT-2 억제제 계열의 다파글리플로진 성분과 TZD(치아졸리딘디온) 계열의 피오글리타존을 결합한 개량신약이다. 이번에 품목허가를 받은 제품은 '트루버디정' 10/30mg'과 '트루버디정 10/15mg'으로, 두 성분이 조합을 이루는 복합제 허가는 이번이 첫 사례다. 다파글리플로진과 피오글라타존은 전체 당뇨병 가운데 90%를 차지하는 '제2형 당뇨병'에 쓰이는 약물로, '혈당 강하 효과'라는 공통점을 비롯해, 각 성분이 갖는 장점, 부작용 상쇄 효과를 통해 병용투여 시 강력한 시너지 효과를 낼 수 있다. 두 성분은 서로 다른 기전으로 혈당을 떨어뜨리기 때문에 혈당 강하 측면에서 추가적인 효과를 볼 수 있다. 특히 TZD 계열 약물은 체액 저류(부종), 체중증가를 유발할 수 있는데, SGLT-2 억제제 약물이 체액 저류를 줄이고 체중을 감소시키기 때문에 TZD의 부작용을 상쇄시키는 효과가 있다.나아가 두 약제 모두 저혈당 위험이 적고, 췌장을 직접적으로 자극하지 않아 제2형 당뇨 환자들에게 효과적이고 안전한 치료 옵션이 될 수 있다.보령은 SGLT-2 억제제와 TZD(치아졸리딘디온)의 급여 적용 전부터 해당 제품에 대한 개발을 추진해왔는데, 지난 4월 당뇨병 치료제의 병용 급여 범위가 확대됨에 따라, 두 성분의 병용 처방도 빠르게 증가할 것으로 기대된다. 최근 국내외 당뇨병 가이드라인에서 단순한 혈당 조절을 넘어 심뇌혈관 및 신장에 대한 혜택까지 고려한 약물 선택을 강조하고 있고, 장기적으로 안전하게 사용할 수 있는 병용요법이 중요해지고 있다. 트루버디 임상을 주도했던 서울아산병원 내분비내과 이우제 교수도 "SGLT-2 억제제와 TZD(치아졸리딘디온) 계열 약물의 병용이 효과적인 조합이 될 수 있다"고 말했다.

메디칼타임즈=이우제 교수 The Diabetes Magazine 2023은미국 당뇨병학회에서 발표된 당뇨병에 대한 최신 정보 중 선생님들의 진료에 도움이 될 만한 자료를 선별하여 우리 상황에 맞게 내용을 정리한 잡지로, 작년에 이어 올 해 두번째 결과물을 선생님들께 선보이게 되었습니다.이번 잡지에는 2022 ADA Scientific Session에서 화제가 되었던 내용을 총 5개의 session으로 구성하여 소개하였습니다. 5개 session에는 당뇨병 최신 치료권고안, 노인당뇨병 관리, CGM을 이용한 당뇨병 관리, 식사요법에 대한 흔한 궁금증, 당뇨병의 대표적인 동반 질환인 심혈관질환, 신장질환, 이상지질혈증 및 비알코올성 지방간에 대한 최신 지견이 포함되어 있으며, 화제가 되었던 임상연구인 FIDELITY와 SURMOUNT-1 연구도 소개하였습니다. 외국에서 발표된 자료이긴 하지만 선생님들의 실제 진료에 도움이 될 수 있도록 국내 상황을 함께 소개하고자 노력하였습니다.국내 당뇨병 전문가로 구성된 저희 편집진은 The Diabetes Magazine을 통해 선생님들께 지속적으로 당뇨병 관련 최신 정보를 전달해 드릴 예정입니다. 저희들이 많은 노력을 기울여 정리한 정보가 선생님들의 진료에 실질적인 도움이 될 수 있기를 바라며, The Diabetes Magazine에 대한 선생님들의 많은 관심을 부탁드립니다.

메디칼타임즈=문성호 기자국내 당뇨병 환자가 지속적으로 증가, 600만명을 넘어서 당뇨병 관리 필요성이 커지고 있다. 서울아산병원 내분비내과 이우제 교수대한당뇨병학회 '당뇨병 팩트시트 2021'에 따르면, 2020년 우리나라 30세 이상 당뇨병 환자는 약 600만명으로 학회가 2012년 팩트시트를 발행했을 당시 2050년에 도달할 것으로 예측한 환자 수 591만명을 30년 앞서 추월했다. 2010년 당뇨병 환자수가 312만명임을 감안했을 때 10년 새 2배나 급증한 것이나 마찬가지다.임상현장에서는 당뇨병 환자 치료를 위해 다양한 약제가 사용되고 있지만, 각각의 약제가 가진 혈당 강하 효과, 작용 기전, 부작용, 가격, 보험 여부 등 고려해야할 사항이 많아 진료에서 약제를 선택하는데 어려움이 있는 것이 현실이다. 이 가운데 지난해 열린 미국당뇨병학회(ADA) 'scientific session'에서는 당뇨병 환자의 특징에 따른 약제 선택에 대한 내용이 다수 발표돼 주목을 끌었다.최근 메디칼타임즈는 서울아산병원 내분비내과 이우제 교수를 만나 ADA에서 발표된 주요 내용과 국내 적용 방안에 대해 들어봤다.2형 당뇨병, 동반질환 따라 치료제 선택우선 2형 당뇨병 환자의 'Holistic Person-centred Approach'라는 개념이 도입됐다는 것이 특징이다. 2형 당뇨병의 1차 치료제는 동반질환 및 환자 특성에 따라 달라지며, 일반적으로 메트포르민 치료와 생활습관 교정이 이뤄지도록 주문했다. 혈당에 따라 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD), 심부전, 만성 콩팥병을 동반했거나 위험요인이 있는 2형 당뇨병 환자에게 메트포르민을 병용 또는 병용하지 않은 GLP-1 수용체 작용제(GLP-1 제제), SGLT-2 억제제 등 혈당강하제 치료가 적절한 초기치료임을 명시했다. 2형 당뇨병 예방·치료를 위한 비만 및 체중관리를 위해 미국식품의약국(FDA)이 지난해 6월 승인한 노보 노디스크의 비만치료제 위고비(세마글루타이드 2.4mg)를 권고안에 추가했다.또한 당뇨병 환자의 동반질환으로 비알코올성 지방간질환(NAFLD) 관리의 중요성도 강조됐다. 2형 당뇨병 또는 당뇨병 전단계 성인이며 간효소(ALT) 수치가 증가했거나 초음파에서 지방간이 확인됐다면 비알코올성 지방간염(NASH)과 간섬유증 여부를 평가하도록 권고했다.이우제 교수는 "2형 당뇨병 환자의 'Holistic Person-centred Approach'라는 개념이 도입돼 혈당 조절, 심혈관 및 신장 질환에 초점을 둔 약물 선택, 심혈관 질환 위험 요소 관리, 그리고 체중 조절이 당뇨병 환자 진료의 주요 키워드로 자리 잡았다"고 설명했다.이어 "동반 질환 중 NAFLD의 조기 진단과 치료의 중요성에 대한 내용도 강조됐다"며 "전반적으로 환자의 신체적, 정신적, 사회적 여건을 고려한 치료 목표와 전략의 개별화가 논의 됐다"고 평가했다.모든 35세 성인 당뇨병 선별검사 권고여기에 가이드라인의 가장 큰 변화는 비만 등 위험요인과 관계없이 모든 성인에게 당뇨병 전단계 및 당뇨병 선별검사를 35세에 시작하도록 권고한 것이다.ADA는 특정 위험요인의 예외를 두지 않고 모든 성인의 선별검사 나이를 낮췄다는 게 특징이다. ADA는 선별검사 결과가 정상이라면 최소 3년 간격으로 검사를 반복하도록 제시했다. 단, 증상이 발생하거나 체중 증가 등 위험요인에 변화가 있다면 검사를 더 자주 진행하도록 명시했다.  현재 대한당뇨병학회는 당뇨병 선별검사 나이를 40세 이상인 성인이나 위험인자가 있는 30세 이상 성인에게 매년 시행을 고려하도록 권고하고 있다. ADA의 변화에 발맞춰 변화가 예상되는 부분이다.이우제 교수는 "ADA 가이드라인 변화에 맞춰 국내 진료지침도 변화가 있을 것으로 보인다"며 "중요한 것은 젊은 당뇨병 환자가 늘어나는 상황에서 이들을 조기 진단하고 관리해야 한다는 것이다. 앞으로 임상현장에서는 이들을 어떻게 관리할 것인가라는 숙제가 생긴 것"이라고 말했다.그는 "젊은 당뇨병 환자의 경우 향후 살아가면서 합병증이 늘어날 가능성이 크다"며 "즉 조기 진단에 따른 치료로 적극적으로 교정한다면 합병증도 줄일 수 있다"고 선별검사 하향의 의미를 강조했다.짧은 진료시간 한계 속 임상현장 적용 숙제다만, 이우제 교수는 ADA에서 발표된 내용을 국내 임상현장에 적용하기에는 현실적으로 한계가 존재한다고 평가했다.짧은 진료시간과 제한적인 건강보험 급여 문제로 인해 당뇨병 최신지견을 임상현장에 적용하기에는 쉽지 않다는 뜻이다.이우제 교수는 "환자 진료 시간과 인력이 한정적이고 아직은 약물에 대한 보험 급여가 제한적인 부분이 있어 발표된 모든 내용을 국내 진료에 적용하기는 어렵다"며 "실제 진료에서 당뇨병 교육을 위해 사용할 수 있는 현실적인 시간은 약 3분이다. 짧은 진료시간 동안 약제 선택에 고려해야할 모든 사항을 파악하고 환자 교육까지 하기란 불가능하다"고 지적했다. 그는 "다만, 중요한 부분이라도 인지하고 있으면 짧은 진료 시간 내에도 상당한 부분을 적용할 수 있을 것"이라며 "ADA에서 발표된 당뇨병에 대한 최신 정보 중 도움이 될 만한 자료를 선별해 국내 상황에 맞게 제시한 내용들을 잘 숙지한다면 충분히 임상현장에 적용할 수 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 국내 심장전문가들은 제2형 당뇨병 치료제인 'SGLT-2 억제제'의 심혈관 혜택을 놓고 활용 가치에 높은 점수를 매겼다. 혈류역학적 특성상 계열약에서 보고되는 심혈관 및 신장 보호효과를 근거로, 순환기 및 신장 질환 환자에서도 사용 범위가 늘어날 수 있다는데 공감한 것. 특히 심근의 미토콘드리아 에너지 대사에 관여한다거나, 좌심실벽에 부하를 줄이고 신장의 사구체압을 떨어뜨리는 개선효과는 주목할 부분으로 꼽았다. 20일 부산 벡스코에서 열린 춘계 심혈관통합학술대회의 한국지질동맥경화학회 세부 세션에서는 "SGLT2 억제제를 심장약으로도 볼 수 있을까"란 물음에 다양한 전문가 논평이 공유됐다. 최근 당뇨병 환자들의 관리 패러다임이 단순 당화혈색소(HbA1c) 감소에서 심혈관 위험인자 및 심혈관 사망, 주요심혈관이상반응(MACE), 심부전 위험, 만성신장질환(CKD) 위험 감소를 함께 평가하는 상황과도 결부된다. 현재 SGLT-2 억제제 옵션의 경우 내분비내과에서는 동맥경화성심혈관질환(ASCVD)이나 만성신장질환에 보호 혜택을 쌓아가며 메트포르민 1차요법 이후 2차 선택지로 우선 권고되고 있다. 여기서 지금껏 학계에 보고된 SGLT-2 억제제의 심혈관 및 신장질환에 혜택과 관련해 활용 범위와 역할을 주목해볼 필요가 있다는 것이다. 계열약 처음으로 대규모 심혈관임상(CVOT) 혜택을 입증한 EMPA-REG OUTCOME(2015년)을 시작으로 CANVAS(2017년), DECLARE TIMI 58(2018년)까지 임상적 결과가 순차적으로 쌓이고 있기 때문. 더욱이 '자디앙(엠파글리플로진)'이나 '포시가(다파글리플로진)'는 한 발 더 나아가 비당뇨인 다수가 포함된 심부전 환자만을 대상으로 하는 'Dapa-HF'나 'EMPEROR-Reduced' 'EMPEROR-Preserved' 임상을 통해 심장약으로의 영역 확장을 준비 중이다. 한림의대 순환기내과 조상호 교수는 "SGLT-2 억제제는 당뇨병 치료제로 검증을 하는 과정에서 추가적인 심혈관 효과를 발견한 것인데 이제는 근본적인 작용기전을 찾는 일이 남았다"고 강조했다. 조 교수는 "짧은 시간에 혈압 및 교감신경톤 줄이고 사구체압을 비롯한 심부전 입원 감소, 신장 보호효과에 확연한 효과는 개인적으로도 의미가 크다고 생각한다"고 전했다. 순천향의대 내분비내과 박형규 교수는 "개인적으로 케톤체 생성에도 관심이 간다. 심부전 환자에서 케톤체를 올려주면 증상이 개선됐다는 결과지들이 최근 나오고 있다"며 "케톤체의 생성 증가가 신장이나 심근쪽에도 혜택을 보일 것으로 기대를 하는 상황"으로 풀이했다. 박 교수는 "비당뇨인에서도 이러한 추가 효과를 기대할 수 있겠지만 아직까지 임상자료는 부족하다"며 "비당뇨인이 다수 포함된 엠파글리플로진 및 다파글리플로진의 심부전 임상 결과들이 나와봐야 이런 얘기들을 본격적으로 진행할 수 있지 않을까 한다"고 밝혔다. 미토콘드리아 기능 개선 관심 "비당뇨인 심부전 임상 결과가 관건" 서울대병원 순환기내과 양한모 교수는 "이러한 혜택은 SGLT-2 억제제가 미토콘드리아의 기능을 개선하는데 있어 심부전 환자에도 좋은 효과를 보이는 것으로도 생각한다"고 의견을 냈다. 이어 "에너지 대사 측면에서 미토콘드리아에 인산화과정을 거치면서 활성산소(ROS)가 많이 생긴다. ROS 발생을 줄여주면서 세포보호효과에 혜택을 기대하는 것"이라며 "심부전이나 신장질환 환자에서도 해당 옵션의 사용범위가 점차 넓어지지 않을까 한다"고 말했다. 이와 관련해 서울대병원 순환기내과 김효수 교수(서울아산병원)는 "심부전 환자에서는 신기능이 떨어진 경우가 많다. 사정이 이렇다보니 혈액저류가 쉽게 오고 신기능이 떨어지면서 이뇨제도 잘 안듣는다"며 "해당 환자군에서 두드러진 효과를 보이지 않을까 한다"고 설명했다. 그러면서 "인슐린 분비가 증가하면 ASCVD 위험이 어느정도 올라가는 것으로 보고되는데, 인슐린 분비를 증가시키지 않으면서도 혈당강하나 심혈관 및 신장에 혜택을 보이는 옵션으로 주목을 하는 이유"라고 덧붙였다. SGLT-2 억제제에서 보고된 심부전 입원 감소 혜택을 주목하는 이유도 따로 나왔다. 성균관의대 순환기내과 이종용 교수(강북삼성병원)는 "당뇨 환자는 크게 당뇨만 있는 환자군과 심혈관질환을 동반한 환자로 구분할 수 있을 것"이라며 "여러 메타분석 결과에서도 당뇨병은 관상동맥질환을 비롯한 비치명적 심근경색이나 뇌졸중 등 여러 심혈관질환 위험과도 밀접한 관련을 보인다"고 짚었다. 이들 환자들의 경우, 미세혈관병증에 더해 심근에도 직접적인 악영향을 미쳐 심부전 위험에 노출되는 것도 같은 이유라는 것이다. 이 교수는 "당화혈색소 수치가 높은 환자에서 심혈관 위험이 증가하는 것도 이러한 연결고리를 보여준다"며 "심부전 환자에 주요 위험인자인 당화혈색소, 흡연, LDL-C, 혈압, 알부민뇨를 제외하고도 심부전 위험이 높게 제시되고 있다"고 평가했다. 27만명 제2형 당뇨병 환자가 등록된 스웨덴 국립 코호트 연구에서도, 앞서 언급한 주요 위험인자들을 조절했을때 급성심근경색이나 뇌졸중 위험은 줄어든 반면 심부전 위험이 오히려 45% 가량 증가하는 것으로 나타났다. 이 교수는 "결과들을 살펴보면 제2형 당뇨병 진단후 5년이내 무증상성 좌심실 기능장애가 보고된 경우가 68% 정도였다"면서 "앞으로 제2형 당뇨병 환자에서는 진단 초기부터 심혈관 사건 발생에 있어 심부전 위험을 따로 평가해봐야 한다는 사실을 제시한다"고 강조했다. 성균관의대 내분비내과 진상만 교수(삼성서울병원)도 "내분비대사적인 측면에서 심부전과 당뇨병은 굉장히 밀접한 연관성을 가진다"며 "영국 UKPDS 결과에서도 제2형 당뇨병 남성에서 심부전 위험은 2배, 여성은 3배 이상 증가하는 동시에 이들 환자에서 매년 3.3%가 심부전으로 진행하는 것으로 나타난다"고 설명했다 사구체압 감소 혜택 RAAS 차단제에 비유 "수입세동맥 혈관 수축 작용 주목" 여기서 당뇨병이 없는 환자에서도 SGLT-2 억제제의 혈당 배출이나 나트륨 배출 효과가 비슷하게 나타나는 것은 주목할 점으로 언급됐다. 신장에 혈류와 혈압을 감지하는 세포인 치밀반점(macula densa)에서 혈압약인 RAAS 억제제들이 수출세동맥(efferent arteriole)의 혈관이완 작용을 하는 것과 비슷하게 SGLT-2 억제제는 여기서 수입세동맥(afferent arteriole)의 혈관수축 작용을 통해서 사구체압을 떨어뜨리기 때문이다. 이종용 교수는 "유럽심장학회 진료지침에서도 제2형 당뇨병이 동반된 심혈관질환자에서는 SGLT-2 억제제가 주요심혈관이상반응 위험을 늘리지 않고 심부전 입원이나 전반적인 사망률을 줄이는 것으로 언급하고 있다"고 설명했다. 그러면서 "심장내과 입장에서 이러한 효과가 상당히 좋게 평가될 수밖에 없지 않을까"라며 "최근 진행되는 이들 옵션의 임상들이 당뇨병 환자 외에도 심부전과 관련한 임상이 진행되고 있다는 점은 이러한 기대를 가지게 만드는 이유 중 하나"라고 평가했다. 한편 이날 패널 논의에서 울산의대 이우제 교수(서울아산병원 내분비내과)는 "물론 심장약으로도 가능성은 열려있다"며 "다만 혈관에 직접 작용효과보다는 간접적인 결과로 나타났기 때문에 아직은 비당뇨인을 대상으로 한 임상들이 더 나와봐야 할 것"으로 전했다. 이어 "SGLT2 억제제를 당뇨병 치료제만으로 고집할 필요는 없다. 심장과 신장내과 영역에서도 활용되길 기대한다"고 밝혔다. 성균관의대 신장내과 현영율 교수(강북삼성병원)는 "신장에 작용하는 것은 RAAS 차단제 이후 거의 없었기에 이들 억제제의 등장은 상당히 고무적"이라며 "신장기능이 낮아도 혈압 및 단백뇨 감소 등의 효과가 유지되고 신장 보호효과도 일관되게 나타나기 때문"이라고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자 정부가 SGLT-2, DPP-4 등 당뇨병 치료제 계열간 병용처방 급여화 검토에 들어가면서 관련 학회도 급여 확대 당위성에 목소리를 내고 있다. 국내의 허가사항과 보험급여 기준에 현격한 차이가 존재해 개별 약제에 따라 병용 가능 조합이 달라지는 등의 문제가 발생하는 만큼 해외 사례를 참고해 계열별 일원화가 필요하다는 것이다. 현행 당뇨병 약물 급여기준 개편을 요구하는 목소리가 높아지면서, 지난 13일 서울 서대문구 그랜드힐튼서울에서 열린 대한당뇨병학회 보험법제위원회 주최 토론회에서는 당뇨병 치료제의 허가 및 급여기준 차이를 극복하기 위한 다양한 해결책이 제시됐다. 이날 토론회에서 발제를 맡은 울산의대 이우제 교수(서울아산병원 내분비내과)는 현행 국내 당뇨병 치료제의 급여결정 과정의 문제점을 발표하면서, 당뇨병 치료제에 대한 식품의약품안전처의 의약품 허가사항이 고혈압 등 다른 만성질환에 비해 지나치게 복잡하고 까다롭다는 점을 지적했다. 이 교수는 처방대상의 연령이나 질환 특성만을 간략하게 기재하고 있는 다른 나라들과 달리 국내 식약처는 당뇨병 치료제의 허가사항을 기재할 때 근거로 제출된 임상연구 결과를 그대로 반영하고 있으며, 식약처 허가사항 내에서 급여기준을 설정해야 하는 원칙으로 인해 당뇨병 치료제의 급여기준마저 복잡해지는 문제가 발생한다고 지적했다. 실제로 2014년 9월 SGLT-2 억제제 중 가장 먼저 국내 출시된 '포시가(다파글리플로진)'의 국가별 적응증을 살펴보면, 미국식품의약국(FDA)은 제2형 당뇨병 성인 환자에게 식이 및 운동요법과 함께 처방을, 유럽의약품청(EMA)은 18세 이상의 제2형 당뇨병 환자에게 혈당조절 목적으로 포시가를 단독 또는 병용처방을, 일본 후생노동성은 제2형 당뇨병만을 기재하고 있다. 반면 국내 식약처는 포시가를 단독요법이 아닌 병용요법으로 처방할 때 허용되는 6가지 조합을 일일이 상세하게 나열, 혼란을 가중시키고 있다. 같은 계열의 혈당조절제라도 개별 약제에 따라 병용 가능한 조합이 달라지고, 식약처 허가는 받았지만 급여로 인정되지 않는 조합까지 고려한다면 더욱 복잡해질 수 밖에 없다는 게 일선 현장의 반응. 이 교수는 "허가사항이 단순하고 계열간 병용조합이 인정되는 고혈압 약제와 다르게 당뇨병 약제는 허가사항과 보험급여 기준에 현격한 차이가 존재한다"며 "일부 의사들 사이에선 당뇨병 약물이 차별을 받는다는 불만도 제기되고, 혼란이 더욱 가중되고 있다"고 어려움을 토로했다. 이러한 진료현장의 어려움으로 인해, 최근 정부는 당뇨병학회가 제기한 의견을 받아들여 당뇨병용제의 급여기준을 계열별로 일반화하는 방안을 추진 중인 것으로 알려졌다. 그러나 계열별 병용을 인정하게 되면 식약처 허가사항이 아닌 조합을 급여로 인정하는 예외조합이 발생하기 때문에 정부와 학계는 이에 대해 심도있게 고민 중이다. 구미정 보건복지부 보험약제과 사무관은 "식약처 허가범위 안에서 비용효과성을 고려해 급여기준을 설정한다는 게 복지부의 기본 원칙"이라며 "신약의 경우 최초 등재 시 급여기준이 마련된 다음부턴 임상환경이 변하거나 약가인하 등의 요소로 인해 비용효과성 평가가 달라졌을 때 급여기준 확대가 가능하다"고 언급했다. SGLT-2 억제제 병용에 대한 급여제한을 풀어주는 데도 동일한 원칙이 적용되므로 허가사항에 따라 급여기준을 설정하고 향후 확대하는 방안이 가능하다고 언급했지만 당뇨병치료제의 경우 허가사항을 벗어나는 영역이라 신중하게 검토 중이라는 단서 조항을 달았다. 이우제 교수는 "이미 현장에는 허가사항을 넘는 급여기준이 존재한다"며 "식약처 허가사항이 지나치게 복잡하다는 데서 근본적인 문제가 발생한다"고 지적했다. 토론회 좌장을 맡은 박석오 보험법제위원회 이사는 "모든 SGLT-2 억제제의 계열효과를 인정하자는 것이 아니다"며 "SGLT-2 억제제 중 타 계열의 특정 약물 1가지 이상과 병용요법이 허가를 받았다면 동일 계열의 다른 약물과 병용 급여를 인정해 달라는 게 보험법제위원회의 의견이다"고 입장을 분명히 했다. 현재 미국과, 유럽, 일본의 경우 병용급여를 별도 성분 별로 구분하지 않고 있지만, 국내에서는 허가사항에 성분 별로 구분하고 있는 실정이다. 이런 현실적인 여건을 고려해 국내에서도 급여제한을 풀어주되 한국인 데이터 제출을 요구하는 등의 방안을 정부기관과 장기적으로 논의해 나가는 식의 선제적 대응이 필요하다는 것. 이번 토론회에서는 이와 같은 문제점을 개선하고자 당뇨병용제 급여기준을 기존과 동일하게 SGLT-2 억제제 성분들도 DPP-4 억제제 등과의 병용요법에서 계열별로 통일하자는 의견이 도출됐다. 토론회에 참석한 정부 및 학계 관계자는 당뇨병용제의 급여기준으로 인한 진료현장의 혼란과 어려움에 대해서는 의견이 크게 다르지 않았다. 이에 대한 해결책을 하루빨리 모색하고, 토론회에서 제시된 급여기준에 대한 계열별로 통일하는 방안에 대해서도 빠른 개선이 필요하다는 데 의견이 모였다.